Dziecko przechodzi przez pokój na palcach, pięty ani na moment nie dotykają podłogi. Rodzice pytają mnie wtedy zwykle o jedno: czy z tego wyrośnie. U większości dzieci tak. Ale są sytuacje, w których warto sprawdzić to wcześniej niż później – i one dają się rozpoznać.
„Wyrośnie z tego” – i faktycznie najczęściej wyrasta
Zacznę od dobrej wiadomości, bo dotyczy większości dzieci.
Engström i Tedroff (2018) prześledziły losy szwedzkich dzieci od urodzenia do dziesiątych urodzin. Spośród tych, które kiedykolwiek chodziły na palcach, 79% doszło do typowego wzorca chodu samo. Bez gipsów, bez ortez, bez terapii.
Mowa o idiopatycznym chodzie na palcach – takim, za którym nie stoi żadne rozpoznanie neurologiczne. Brytyjski konsensus, przygotowany w 2024 roku przez Gelfer, McNee, Harrisa i współautorów, opisuje go prosto: dziecko chodzi na palcach obustronnie, od kiedy w ogóle zaczęło chodzić, ma prawidłowe badanie neurologiczne, a wzorzec utrzymuje się po drugim roku życia. Dotyczy to nawet 5% zdrowych dzieci poniżej dziesiątego roku życia.
Czyli samo chodzenie na palcach u dwulatka jeszcze o niczym nie przesądza. Pytanie brzmi, czy to na pewno ten rodzaj chodu na palcach.
Kiedy to nie jest „idiopatyczny”
I tu zaczyna się część, której nie da się ocenić z boku, bez badania.
Schlough, Andre i współautorzy (2020) zebrali cechy, które odróżniają idiopatyczny chód na palcach od tego, który wynika z mózgowego porażenia dziecięcego – najczęściej z łagodnej diplegii spastycznej. W wersji idiopatycznej dziecko poproszone o chód na piętach potrafi to zrobić, choćby na chwilę. Stopa daje się ustawić w zgięciu grzbietowym. Wzorzec jest symetryczny. Badanie neurologiczne nie pokazuje odchyleń, nie ma hipertonii.
Gelfer i współautorzy formułują to jeszcze ostrzej: jakiekolwiek odchylenie w badaniu neurologicznym jest wskazaniem do skierowania dziecka do specjalisty, zamiast prowadzenia go jako przypadku idiopatycznego.
Jedno warto zapamiętać osobno. Chód na palcach po jednej stronie nie jest idiopatyczny. Coś sprawia, że jedna kończyna zachowuje się inaczej niż druga, i to „coś” trzeba znaleźć.
Jest jeszcze jeden trop, o którym mówi się rzadko. Gelfer i współautorzy odnotowują, że chód na palcach częściej występuje u dzieci w spektrum autyzmu i z ADHD. To nie znaczy, że każde dziecko chodzące na palcach ma taką diagnozę. Ale jeśli rodziców niepokoi coś jeszcze poza samym chodem, warto o tym powiedzieć na wizycie.
„Skoro dziecku to nie przeszkadza, po co je leczyć?”
Konsensus w dużej mierze się z tym zgadza – i to mnie w nim zaskoczyło najbardziej.
Punktem wyjścia nie jest sam fakt chodzenia na palcach, tylko to, czy coś z tego wynika. Dziecko bez bólu, bez przykurczu ścięgna Achillesa, któremu chód na palcach nie utrudnia życia – obserwacja, bez interwencji. Gdy pojawia się przykurcz, ból albo chód zaczyna przeszkadzać dziecku funkcjonalnie lub społecznie (bo naraża je na przykład na docinki w przedszkolu) – wtedy leczenie, ale zaczynając od najmniej inwazyjnych rzeczy: edukacji, rozciągania, wzmacniania, w razie potrzeby gipsowania seryjnego albo ortez nocnych. Zabieg operacyjny zostaje na koniec listy, dla dzieci, u których wcześniejsze kroki nie zadziałały.
Autorzy konsensusu przyznają przy tym otwarcie, że nie każde z tych zaleceń opiera się na badaniach z randomizacją. Część to połączenie dostępnych dowodów z doświadczeniem klinicznym, bo literatura na ten temat jest wciąż uboga.
Gips, orteza czy botoks?
Tu odpowiedź jest mniej efektowna, niż mogłaby być.
Caserta, Pacey, Fahey i współautorzy (2019) przeanalizowali w przeglądzie Cochrane cztery badania obejmujące 104 dzieci. Tylko jedno z nich dostarczyło dane nadające się do analizy – na grupie 47 dzieci, porównującej samo gipsowanie seryjne z gipsowaniem połączonym z iniekcją toksyny botulinowej. Wniosek autorów jest ostrożny: dowody są zbyt niepewne, żeby rozstrzygnąć, czy dodanie toksyny botulinowej cokolwiek zmienia.
To nie jest argument przeciwko gipsowaniu. O tym, jak działa gipsowanie seryjne i dlaczego zwiększa zakres zgięcia grzbietowego stawu skokowego, pisałam osobno w artykule o gipsowaniu w rehabilitacji dziecięcej. To raczej odpowiedź na inne pytanie: czy do gipsu warto dokładać botoks. I na to pytanie na razie nie ma dobrej odpowiedzi.
Co z tego wynika
Chód na palcach sam w sobie nie jest rozpoznaniem. Zanim nazwiemy go idiopatycznym, trzeba wykluczyć przyczynę neurologiczną – a to wymaga badania, nie obserwacji z kanapy.
Jeśli badanie nie pokazuje nic niepokojącego, rokowanie jest dobre i najczęściej nie trzeba nic robić. Decyzję o terapii podejmuję na podstawie tego, czy pojawia się przykurcz, ból albo realny wpływ na funkcjonowanie dziecka. Nie na podstawie samego faktu, że dziecko chodzi na palcach.
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji fizjoterapeutycznej. Dobór metod i parametrów terapeutycznych jest każdorazowo indywidualny i odbywa się na podstawie pełnej oceny klinicznej dziecka.
Autorka: Aleksandra Bernat, fizjoterapeuta neurologiczny hemiLAB – Akademia Wielkich Kroków | Warszawa, Al. Niepodległości 208a/18
Bibliografia
- Gelfer Y, McNee AE, Harris JD, et al. The management of idiopathic toe walking: a British consensus informing best practice and consistent care. Bone & Joint Journal. 2024;106-B(10):1190-1196.
- Engström P, Tedroff K. Idiopathic Toe-Walking: Prevalence and Natural History from Birth to Ten Years of Age. Journal of Bone and Joint Surgery (Am). 2018;100(8):640-647.
- Schlough K, Andre K, Owen M, Adelstein L, Hartford MC, Javier B, Kern R. Differentiating Between Idiopathic Toe Walking and Cerebral Palsy: A Systematic Review. Pediatric Physical Therapy. 2020;32(1):2-10.
- Caserta AJ, Pacey V, Fahey MC, Gray K, Engelbert RHH, Williams CM. Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019;(10):CD012363.