Godzina terapii raz czy dwa razy w tygodniu to kilka promili tygodnia dziecka. Cała reszta czasu też coś z jego ciałem robi – tylko zwykle nikt tego nie planuje. Pozycjonowanie całodobowe to po prostu decyzja, żeby zacząć to planować.
Dziecko zostaje tam, gdzie je położono
To jest różnica, którą łatwo przeoczyć. Dziecko, które samo zmienia pozycję, robi to kilkadziesiąt razy w ciągu nocy i setki razy w ciągu dnia. Wierci się, przekręca, podkurcza nogę, zmienia stronę. Nikt go tego nie uczył – ciało samo domaga się zmiany, zanim pojawi się dyskomfort.
Dziecko, które pozycji nie zmienia samodzielnie, przyjmuje tę, którą ktoś mu nadał, i zostaje w niej aż do następnej zmiany. Jeśli zawsze leży tak samo, zawsze siedzi tak samo i zawsze jest przenoszone w ten sam sposób, to przez większość doby pracuje w jednym wzorcu.
I właśnie ten jeden wzorzec, powtarzany godzinami, jest tym, co formuje ciało. Terapia dzieje się przez godzinę. Pozycja dzieje się przez dwadzieścia cztery.
Osiem godzin to granica, o której warto wiedzieć
Paleg i Livingstone (2022) zebrały dostępne dane na temat pozycjonowania u dzieci i dorosłych, którzy nie chodzą, i podały konkretną liczbę: pozostawanie w tej samej pozycji – siedzącej albo leżącej – dłużej niż osiem godzin wiąże się z bólem i z podwichnięciem stawu biodrowego.
Osiem godzin brzmi dużo, dopóki się nie policzy. Noc to zwykle dziesięć. Do tego dochodzi popołudnie w tym samym fotelu i przedszkole w tym samym siedzisku. Wcale nie trzeba zaniedbania, żeby dziecko przekroczyło ten próg.
Stąd najprostsze zalecenie z tej pracy: zmieniać pozycję co najmniej co osiem godzin. To nie jest wymagający program terapeutyczny. To jest coś, co da się wpisać w rozkład dnia.
Trzy pozycje, trzy różne zadania
Pozycjonowanie całodobowe nie polega na tym, żeby znaleźć jedną dobrą pozycję i w niej dziecko utrzymywać. Polega na tym, żeby w ciągu doby pojawiły się wszystkie trzy, bo każda robi coś innego.
Leżenie zajmuje najwięcej godzin, więc waży najwięcej. Paleg i Livingstone zalecają, żeby dziecko miało możliwość spania w więcej niż jednej pozycji i żeby nie spędzało całego dnia w niepodpartym leżeniu na plecach.
Siad jest pozycją, w której dziecko działa: patrzy, sięga, je, bawi się. Tu ważne jest podparcie na właściwej wysokości i ustawienie miednicy, o czym pisałam w artykule o siedzisku. Autorki zwracają też uwagę naniewielkie odwiedzenie w stawach biodrowych, rzędu 10-15 stopni na stronę, które dzieci zwykle dobrze tolerują.
Pion to obciążenie osiowe, którego nie da się uzyskać w żadnej innej pozycji. Zalecenie brzmi: co najmniej godzina dziennie, również z odwiedzeniem w stawach biodrowych. Pisałam o tym osobno w artykule o pionizacji.
Te trzy pozycje nie konkurują ze sobą. Razem wypełniają dobę.
Noc to jedna trzecia doby
Skoro nocne leżenie jest najdłuższym pojedynczym blokiem, to naturalnie rodzi się pytanie o systemy pozycjonujące do snu.
Tu trzeba powiedzieć rzecz, której nie znajdzie się w materiałach producentów. Blake i współautorzy (2015) w przeglądzie Cochrane szukali badań sprawdzających, czy systemy do spania wpływają na przemieszczanie się głowy kości udowej w panewce. Nie znaleźli ani jednego badania z randomizacją, które by to oceniało. Znaleźli dwa małe badania dotyczące jakości snu i bólu, obejmujące łącznie dwadzieścioro jeden dzieci, o bardzo niskiej jakości dowodów i bez istotnych różnic.
To nie znaczy, że pozycjonowanie w nocy nie ma sensu. Znaczy, że warto wiedzieć, po co się je stosuje, i nie obiecywać rzeczy, których nikt nie wykazał.
Realne cele nocnego pozycjonowania to komfort dziecka, możliwość ułożenia go w więcej niż jednej pozycji i to, żeby przez dziesięć godzin nie leżało w tym samym przechyleniu. Te cele wynikają wprost z logiki doby i z tego, co wiadomo o powstawaniu asymetrii – a nie z obietnicy, że sprzęt zatrzyma zmiany w stawie biodrowym.
Dlaczego w ogóle zawracać sobie tym głowę
Bo ustawienie ciała w ciągu doby i to, co dzieje się z kręgosłupem i stawami biodrowymi, są ze sobą powiązane – i to powiązane bardzo konsekwentnie.
Hägglund (2020), analizując dane 337 dzieci z MPD, pokazał, że po stronie, po której miednica jest uniesiona, staw biodrowy częściej wysuwa się z panewki i ma mniejszy zakres odwodzenia, a kręgosłup wygina się w stronę przeciwną. To nie są trzy osobne problemy, tylko jeden wzorzec widziany z trzech stron. Pisałam o tym szerzej w artykule o asymetrii tułowia.
Nie mam badania, które dowodziłoby, że dobrze zaplanowana doba zatrzyma te zmiany. Mam natomiast dane o tym, że długie pozostawanie w jednej pozycji wiąże się z bólem i z podwichnięciem, oraz o tym, jak te deformacje są ze sobą powiązane. To wystarczy, żeby traktować rozkład doby jako część terapii, a nie jako kwestię wygody.
Jak to wygląda w praktyce
Punktem wyjścia nie jest sprzęt, tylko rozpisanie doby: ile godzin dziecko leży, ile siedzi, ile stoi i w jakich ustawieniach. Dopiero z takiego zestawienia widać, czego brakuje i gdzie pojawia się wielogodzinna luka bez zmiany pozycji.
Bardzo często okazuje się, że nie brakuje sprzętu, tylko planu. Dziecko ma pionizator, z którego korzysta dwa razy w tygodniu, i siedzisko, w którym siedzi cztery godziny bez przerwy. Zmiana rozkładu bywa skuteczniejsza niż dokupienie czegokolwiek.
Warto też pamiętać, że plan doby musi się mieścić w życiu rodziny. Program, który zakłada osiem zmian pozycji dziennie i dwie godziny w pionizatorze, nie zostanie zrealizowany – a plan niezrealizowany działa gorzej niż skromniejszy, którego da się trzymać.
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji fizjoterapeutycznej. Plan pozycjonowania i dobór zaopatrzenia ustala się każdorazowo indywidualnie, na podstawie pełnej oceny klinicznej dziecka.
Autorka: Aleksandra Bernat, fizjoterapeuta neurologiczny hemiLAB – Akademia Wielkich Kroków | Warszawa, Al. Niepodległości 208a/18
Bibliografia
- Paleg G, Livingstone R. Evidence-informed clinical perspectives on postural management for hip health in children and adults with non-ambulant cerebral palsy. Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine. 2022;15(1):39-48.
- Blake SF, Logan S, Humphreys G, Matthews J, Rogers M, Thompson-Coon J, Wyatt K, Morris C. Sleep positioning systems for children with cerebral palsy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;(11):CD009257.
- Hägglund G. Association between pelvic obliquity and scoliosis, hip displacement and asymmetric hip abduction in children with cerebral palsy: a cross-sectional registry study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020;21:464.
- Santamaria V, Rachwani J, Saavedra SL, Woollacott MH. Effect of Segmental Trunk Support on Posture and Reaching in Children With Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy. 2016;28(3):285-293.