Dziecko, które nie siedzi samodzielnie, spędza dużą część dnia na podłodze albo na kanapie. Z perspektywy rodzica to wygląda bezpiecznie i wygodnie. Z perspektywy dziecka to miejsce, z którego niewiele widać i jeszcze mniej da się zrobić.
Z podłogi widać sufit i czyjeś nogi
To brzmi banalnie, dopóki nie spojrzy się na to z wysokości dziecka.
Dziecko leżące na macie widzi sufit, lampę i przemieszczające się nogi. Nie widzi twarzy, nie widzi, co brat robi przy stole, nie widzi, co dzieje się w kuchni. Nie może też zwrócić na siebie uwagi inaczej niż głosem. Posadzone i podparte tak, żeby utrzymać głowę, trafia nagle na wysokość oczu innych ludzi – i staje się uczestnikiem tego, co się dzieje, zamiast tłem.
To ma znaczenie, którego nie widać w żadnej skali funkcjonalnej. Dziecko, do którego mówi się z góry, jest w innej sytuacji niż dziecko, z którym rozmawia się twarzą w twarz. Dotyczy to zarówno dziecka, jak i rodzica – a rodzic, który przestaje kucać, żeby nawiązać kontakt, wchodzi w zupełnie inną relację ze swoim dzieckiem.
Dla dzieci, które nie zmieniają pozycji samodzielnie, czyli przede wszystkim z poziomów IV i V klasyfikacji GMFCS, zabranie z podłogi na kilka godzin dziennie jest więc czymś więcej niż kwestią postawy.
Wolne ręce to możliwość zabawy
Dziecko, które używa rąk do tego, żeby się nie przewrócić, nie ma ich wolnych do niczego innego. To najprostsza definicja tego, po co jest siedzisko.
Rigby i współautorzy (2009) sprawdzili to wprost, obserwując dzieci z MPD podczas zabawy i czynności samoobsługowych. Kiedy dzieci korzystały z siedziska adaptacyjnego, poprawiało się zarówno to, jak wykonywały te czynności, jak i ich zadowolenie z własnego działania. To ostatnie jest łatwe do przeoczenia, a warte uwagi: dziecko widziało, że coś mu wychodzi.
Ten sam mechanizm widać w danych o kontroli tułowia. Yildiz i współautorzy (2018) przebadali 62 dzieci z MPD i wykazali, że im lepiej dziecko utrzymuje tułów, tym lepiej radzi sobie z chwytem i podporem na rękach. Tułów jest punktem oparcia dla wszystkiego, co robią ręce.
Nie mam badań pokazujących, że samo siedzisko podnosi wyniki testów poznawczych, i nie będę tego twierdzić. Wiem natomiast, co siedzisko daje: stabilną głowę, wolne ręce i pole widzenia. To są warunki, w których dziecko może oglądać, sięgać, próbować i się uczyć. Bez nich większość dnia schodzi na utrzymywaniu się w pozycji.
Dziecko uczy się, czym jest siad
To argument, który dla rodziców bywa najmniej oczywisty. Skoro dziecko jest podparte, to przecież nie ćwiczy siedzenia – ktoś siedzi za nie.
Tyle że układ nerwowy potrzebuje najpierw informacji o tym, jak ta pozycja wygląda i jak się w niej czuje. Dziecko, które nigdy nie doświadczyło stabilnego siadu, nie ma wzorca, do którego mogłoby dążyć. Podparcie dostarcza mu tej informacji: bodźców z powierzchni podparcia, z miednicy, z pleców, z ustawienia głowy w przestrzeni. To ta sama logika, którą opisywałam przy ortezach tułowia-propriocepcja jako sposób na pokazanie ciału czegoś, czego samo nie wytworzy.
Santamaria, Rachwani, Saavedra i Woollacott (2016) pokazali, jak to działa w praktyce. Przebadali siedemnaścioro dzieci z MPD w wieku od 2 do 15 lat, podpierając ich tułów na trzech różnych wysokościach: pod pachami, na wysokości żeber i na wysokości miednicy. Za każdym razem mierzyli, jak dziecko trzyma głowę i jak sięga.
Okazało się, że podparcie zwalnia dziecko z pracy poniżej danego poziomu i pozwala mu pracować powyżej. Dziecko podparte na właściwej wysokości lepiej kontrolowało głowę i lepiej sięgało – bo mogło zająć się tym, zamiast walczyć o utrzymanie się w pionie.
Wysokość podparcia ma znaczenie, i to duże
W tym samym badaniu wyszła rzecz, która ma bezpośrednie przełożenie na dobór sprzętu.
Dzieci z umiarkowanym deficytem kontroli tułowia wypadały gorzej, gdy podparcie kończyło się na miednicy, niż gdy sięgało wyżej. Dzieci z najcięższymi deficytami przy podparciu tylko na miednicy w ogóle nie były w stanie utrzymać pozycji – potrzebowały podparcia pod pachami. Za to dzieci z najlżejszym deficytem nie potrzebowały niczego powyżej miednicy i dodatkowe podparcie nic im nie dawało.
Innymi słowy: podparcie za niskie nie pomaga, tylko zostawia dziecko z zadaniem, którego nie udźwignie. Podparcie za wysokie wyręcza je tam, gdzie mogłoby pracować samo.
Podobnie jest z ustawieniem samego siedziska. Angsupaisal i współautorzy (2017) sprawdzili u dziewiętnaściorga dzieci, jak sięgają na siedzisku ustawionym poziomo i pochylonym do przodu. Dzieciom z porażeniem jednostronnym lepiej wychodziło sięganie na siedzisku pochylonym, dzieciom z porażeniem obustronnym – na poziomym. Ich wniosek brzmiał: jeden typ nie pasuje wszystkim.
Dlatego dobór siedziska nie kończy się na wymiarach dziecka. Zaczyna się od sprawdzenia, na jakiej wysokości to konkretne dziecko potrzebuje podparcia i przy jakim ustawieniu najlepiej mu wychodzi to, co ma robić.
Doba ma dwadzieścia cztery godziny
Ostatni powód jest mniej widowiskowy, ale ważny w dłuższej perspektywie.
Dziecko, które nie zmienia pozycji samodzielnie, przyjmuje tę, którą ktoś mu nadał – i zostaje w niej tak długo, aż ktoś ją zmieni. Jeśli przez większość doby jest to ta sama pozycja z tym samym przechyleniem, ciało zaczyna się do niej dopasowywać.
Hägglund (2020), analizując dane 337 dzieci z MPD, pokazał, jak ściśle ustawienie miednicy wiąże się z kierunkiem skrzywienia kręgosłupa i ze stanem stawów biodrowych. Po stronie, po której miednica jest uniesiona, staw biodrowy częściej wysuwa się z panewki. Więcej o tej zależności pisałam w artykule o asymetrii tułowia.
Nie mam badań, które dowodziłyby, że dobre siedzisko zatrzyma rozwój skrzywienia – i nie obiecuję tego. Ale planowanie doby tak, żeby dziecko nie spędzało jej całej w jednym ustawieniu, jest czymś, co mogę zrobić i co wynika wprost z tego, jak te deformacje powstają.
Na co patrzeć w domu
Kilka rzeczy widać bez żadnego badania.
Czy dziecko po posadzeniu ma wolne ręce, czy nadal się podpiera. Czy utrzymuje głowę na tyle, żeby patrzeć na to, co je interesuje. Czy zsuwa się w dół albo w bok, i po jakim czasie. Czy stopy mają realne podparcie. I czy dziecko w tym siedzisku faktycznie coś robi, czy tylko w nim jest.
Warto też pamiętać o rzeczy najprostszej: dzieci rosną szybciej, niż wymienia się sprzęt. Siedzisko dobrane rok temu może dziś pracować przeciwko dziecku, nawet jeśli wtedy było dobrane idealnie.
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji fizjoterapeutycznej. Dobór siedziska i jego ustawień odbywa się każdorazowo indywidualnie, na podstawie pełnej oceny klinicznej dziecka.
Autorka: Aleksandra Bernat, fizjoterapeuta neurologiczny hemiLAB – Akademia Wielkich Kroków | Warszawa, Al. Niepodległości 208a/18
Bibliografia
- Santamaria V, Rachwani J, Saavedra SL, Woollacott MH. Effect of Segmental Trunk Support on Posture and Reaching in Children With Cerebral Palsy. Pediatric Physical Therapy. 2016;28(3):285-293.
- Angsupaisal M, Dijkstra L-J, la Bastide-van Gemert S, van Hoorn JF, Burger K, Maathuis CGB, Hadders-Algra M. Best seating condition in children with spastic cerebral palsy: One type does not fit all. Research in Developmental Disabilities. 2017;71:42-52.
- Rigby PJ, Ryan SE, Campbell KA. Effect of Adaptive Seating Devices on the Activity Performance of Children With Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009 [tom i strony do zweryfikowania].
- Yildiz A, Yildiz R, Elbasan B. Trunk Control in Children with Cerebral Palsy and its Association with Upper Extremity Functions. Journal of Developmental and Physical Disabilities. 2018;30:669-676.
- Hägglund G. Association between pelvic obliquity and scoliosis, hip displacement and asymmetric hip abduction in children with cerebral palsy: a cross-sectional registry study. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020;21:464.