To jedna z najczęstszych obaw, jakie słyszę przy doborze zaopatrzenia: „skoro orteza zrobi to za nogę, to noga przestanie pracować sama”. Obawa jest logiczna i warto ją potraktować poważnie, bo częściowo ma oparcie w danych – tylko wnioski z tych danych są inne, niż się wydaje.
„Orteza rozleniwi mięśnie”
Zacznijmy od tego, co rzeczywiście wiadomo.
Romkes, Hell i Brunner (2006) zbadali dziesięcioro dzieci z hemiplegią, rejestrując elektromiograficznie pracę mięśni podczas chodu bez ortezy i w ortezie przegubowej. Aktywność mięśnia piszczelowego przedniego faktycznie spadła – o 36% w momencie kontaktu stopy z podłożem i o 57% tuż po oderwaniu palców. Na pierwszy rzut oka brzmi to jak potwierdzenie obawy rodziców.
Tyle że w tym samym badaniu zmienił się cały wzorzec chodu: z chodu na palcach na sekwencję pięta-palce, z dłuższym krokiem i większą prędkością. Mięsień pracował mniej nie dlatego, że przestał być potrzebny, tylko dlatego, że przestał walczyć z ustawieniem stopy, którego wcześniej nie potrafił skorygować. To różnica między odpoczynkiem a bezrobociem.
Uczciwie trzeba dodać dwie rzeczy.
Po pierwsze, coś za coś. Lintanf i współautorzy (2018), analizując dane 884 dzieci, zauważyli, że w ortezach stopa wybija się z podłoża słabiej. Orteza porządkuje ustawienie, ale ogranicza odbicie.
Po drugie – nie znalazłam badań sprawdzających, czy wieloletnie noszenie ortezy osłabia mięśnie dziecka z MPD. To pytanie zostaje otwarte i wolę je tak nazwać, niż odpowiadać na nie w którąkolwiek stronę.
Co orteza rzeczywiście zmienia
Najszerszy obraz dają tu dane zebrane przez Lintanfa i współautorów (2018) z 56 badań i 884 dzieci.
W ortezach dzieci chodziły szybciej i stawiały dłuższe kroki, a przy tym robiły ich mniej na minutę. To ważny szczegół. Poprawa nie polegała na tym, że dziecko zaczęło dreptać szybciej, tylko na tym, że każdy krok stał się dłuższy i bardziej efektywny.
Największą zmianę widać było u dzieci chodzących na palcach: w ortezie stopa układała się na podłożu znacznie bliżej prawidłowego wzorca. Poprawiła się też ogólna sprawność w staniu, chodzeniu, bieganiu i skakaniu, choć w mniejszym stopniu.
Autorzy oceniają siłę dowodów ostrożnie: mocne dla niewielkiej poprawy prędkości chodu, umiarkowane dla niewielkiego lub umiarkowanego wpływu na funkcję motoryki dużej. Podobnie podchodzą do tego Novak i współautorzy (2020), którzy w swoim przeglądzie interwencji klasyfikują ortezy AFO jako obiecujące, ale wymagające dalszych badań – nie jako metodę o mocnych dowodach.
„Jaka orteza?” to nie jest jedno pytanie
Ortezy stopowo-goleniowe różnią się nie kolorem, tylko tym, co pozwalają, a czego nie pozwalają zrobić stawowi skokowemu.
Orteza sztywna blokuje ruch, dając maksymalną kontrolę ustawienia – kosztem odbicia. Przegubowa pozwala na zgięcie grzbietowe, blokując podeszwowe, więc dziecko może przetoczyć się przez stopę. Sprężysta odkształca się i wraca, wspomagając uniesienie stopy w fazie przenoszenia. Dynamiczna pracuje bardziej na ustawieniu stopy i bodźcach czuciowych niż na sztywnej blokadzie. Orteza reakcyjna wykorzystuje siłę reakcji podłoża, żeby wspomóc wyprost kolana – i jest rozważana przede wszystkim przy chodzie kucznym.
Dobór wynika więc z tego, jaki jest wzorzec chodu i jaki jest cel – o samych wzorcach pisałam osobno w artykule o terapii chodu. Ta sama orteza, która pomaga dziecku chodzącemu na palcach, może pogłębić problem u dziecka z chodem kucznym.
Orteza to także but
To element, o którym mówi się najmniej, a który potrafi przesądzić o skuteczności całego zaopatrzenia.
Owen (2020) opisuje ortezę stopowo-goleniową i obuwie jako jedną całość – używa nawet terminu „kombinacja orteza-obuwie”, żeby podkreślić, że but nie jest dodatkiem. Wysokość obcasa, sztywność podeszwy i długość buta zmieniają kąt, pod jakim goleń ustawia się względem podłoża w fazie podparcia, a ten kąt decyduje o tym, co dzieje się wyżej: w stawie kolanowym i biodrowym. Ta sama orteza w dwóch różnych butach daje dwa różne efekty.
Dlatego dopasowanie ortezy nie kończy się w momencie jej odbioru. Kończy się wtedy, gdy zostanie sprawdzona i wyregulowana razem z obuwiem, w którym dziecko faktycznie chodzi.
Ile godzin i jak długo
Tu nie ma jednej liczby i Owen (2020) mówi to wprost: dawka noszenia wynika z celów, jakie stawiamy ortezie, a nie z uniwersalnego zalecenia.
Większość dzieci chodzących nie nosi ortez całą dobę. Jeśli celem jest jakość chodu, liczy się czas spędzony w ruchu w ortezie – i czasem trzeba go zaplanować osobno, bo zwykły rozkład dnia go nie zapewnia. Jeśli celem jest utrzymanie długości mięśni i zakresu ruchu, do gry wchodzą ortezy spoczynkowe, w tym nocne. To dwa różne cele i dwa różne rodzaje zaopatrzenia, choć rodzicom oba przedstawia się często jako po prostu „ortezy”.
Owen zwraca też uwagę, że część dzieci potrzebuje zaopatrzenia bardzo wcześnie, nawet w postaci ortez spoczynkowych w pierwszych miesiącach życia, ponieważ u dziecka z MPD ryzyko rozwinięcia nieprawidłowego ustawienia stopy jest wysokie. Moment rozpoczęcia bywa przedmiotem dyskusji – i to też warto powiedzieć rodzicom wprost.
Kiedy można odstawić
Nie ma wieku, w którym ortezę „się zdejmuje”. Jest natomiast pytanie, czy cel, dla którego została dobrana, jest nadal aktualny.
Jeśli orteza miała chronić zakres ruchu, a zakres ruchu jest stabilny i utrzymuje się bez niej – można rozważać wycofywanie. Jeśli miała poprawiać kontakt stopy z podłożem w chodzie, a dziecko uzyskało ten kontakt samodzielnie – też. Jeśli natomiast po odstawieniu wraca chód na palcach albo zaczyna narastać przykurcz, to odpowiedź sama się pojawia. Decyzja jest zawsze wspólna z ortopedą prowadzącym i opiera się na ocenie, a nie na kalendarzu.
Ortezy tułowia to osobna historia
Warto rozróżnić: ortezy kończyn dolnych pracują nad ustawieniem i funkcją stopy oraz tego, co dzieje się wyżej w łańcuchu. Ortezy tułowia odpowiadają za kontrolę proksymalną – stabilizację, od której zależy, czy kończyny w ogóle mają z czego pracować. U dzieci ze słabą kontrolą tułowia zaopatrzenie tułowia bywa warunkiem tego, żeby orteza na stopę miała sens.
Opisałam je osobno w artykule o ortezach tułowia.
Co z tego wynika
Orteza nie jest ani protezą samodzielności, ani zagrożeniem dla mięśni dziecka. Jest narzędziem o konkretnym działaniu: porządkuje ustawienie, poprawia długość kroku i kontakt stopy z podłożem, a przy tym ogranicza odbicie i wymaga dopasowania do buta oraz do wzorca chodu.
Dlatego dobór zaopatrzenia zaczynam od pytania, co konkretnie ma się zmienić – a nie od pytania, którą ortezę wybrać.
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji fizjoterapeutycznej ani ortopedycznej. Dobór zaopatrzenia ortopedycznego odbywa się każdorazowo indywidualnie, na podstawie pełnej oceny klinicznej dziecka.
Autorka: Aleksandra Bernat, fizjoterapeuta neurologiczny hemiLAB – Akademia Wielkich Kroków | Warszawa, Al. Niepodległości 208a/18
Bibliografia
- Romkes J, Hell AK, Brunner R. Changes in muscle activity in children with hemiplegic cerebral palsy while walking with and without ankle-foot orthoses. Gait & Posture. 2006;24(4):467-474.
- Lintanf M, Bourseul JS, Houx L, Lempereur M, Brochard S, Pons C. Effect of ankle-foot orthoses on gait, balance and gross motor function in children with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2018;32(9):1175-1188.
- Ricardo D, Raposo MR, Cruz EB, Oliveira R, Carnide F, Veloso AP, João F. Effects of Ankle Foot Orthoses on the Gait Patterns in Children with Spastic Bilateral Cerebral Palsy: A Scoping Review. Children. 2021;8(10):903.
- Owen E. When to use lower limb orthoses in cerebral palsy. Paediatrics and Child Health. 2020;30(8).
- Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2020;20:3.