Rodzice pytają o „terapię chodu” tak, jakby to była jedna rzecz. W gabinecie to kilkanaście różnych problemów. Dziecko, które chodzi na palcach, dziecko, które ustawia kolana do środka, i dziecko, które „chodzi w przysiadzie”, potrzebują trzech zupełnie różnych programów – mimo że rodzic w każdym z tych przypadków powie to samo zdanie: „dziwnie chodzi”.
Najpierw rozpoznanie, potem program
Punktem wyjścia nie jest sam chód, tylko to, co za nim stoi.
W mózgowym porażeniu dziecięcym pracuję głównie z hipertonią, skróceniem mięśni i wzorcem ruchu, a celem jest zwykle poprawa jakości chodu i utrzymanie zakresów ruchu w czasie wzrostu. W chorobach nerwowo-mięśniowych – miopatiach, dystrofiach, rdzeniowym zaniku mięśni – logika jest inna: liczy się dobranie obciążenia tak, by nie przeciążyć mięśnia, który i tak słabnie. W przepuklinie oponowo-rdzeniowej punktem wyjścia jest poziom uszkodzenia, bo to on wyznacza, które mięśnie pracują i jaki chód jest w ogóle możliwy – a od tego zależy dobór zaopatrzenia ortotycznego, od ortez stopowo-goleniowych po ortezy obejmujące staw kolanowy i biodrowy. W ataksji – stabilność, kontrola tułowia i praca nad płaszczyzną podparcia.
Różnice są też wewnątrz jednego rozpoznania. Rodda i Graham (2001) opisali klasyfikację wzorców chodu w hemiplegii i diplegii spastycznej właśnie po to, żeby przestać leczyć „MPD”, a zacząć leczyć konkretny wzorzec: inaczej wygląda prawdziwy equinus, inaczej chód skaczący, inaczej pozorny equinus, a jeszcze inaczej chód kuczny. To rozróżnienie decyduje o tym, czy w ogóle sięgam po gips, ortezę, czy raczej po trening siłowy.
Chód na palcach
Najczęstszy powód, dla którego rodzice trafiają do gabinetu z pytaniem o chód.
Jeśli za chodem na palcach nie stoi rozpoznanie neurologiczne, rokowanie jest dobre. Engström i Tedroff (2018) prześledziły losy szwedzkich dzieci od urodzenia do dziesiątych urodzin: 79% tych, które kiedykolwiek chodziły na palcach, doszło do typowego wzorca chodu samo.
Tylko trzeba się najpierw upewnić, że to rzeczywiście ten rodzaj chodu na palcach. Schlough, Andre i współautorzy (2020) zebrali cechy różnicujące. W wersji idiopatycznej dziecko poproszone o chód na piętach potrafi to zrobić, choćby na chwilę, stopa daje się ustawić w zgięciu grzbietowym, wzorzec jest symetryczny, a badanie neurologiczne nie pokazuje odchyleń. Gelfer, McNee, Harris i współautorzy (2024) w brytyjskich zaleceniach idą dalej: każde odchylenie w badaniu neurologicznym jest wskazaniem do skierowania dziecka do specjalisty.
Jedno warto zapamiętać osobno: chód na palcach po jednej stronie nie jest idiopatyczny. Coś sprawia, że jedna kończyna zachowuje się inaczej niż druga.
Gdy pojawia się przykurcz, jedną z opcji jest gipsowanie seryjne – pisałam o nim osobno w artykule o gipsowaniu w rehabilitacji dziecięcej.
Kolana do środka, czyli chód w rotacji wewnętrznej
To ten obrazek, który rodzice opisują jako „zahacza jedną nogą o drugą” albo „przewraca się o własne stopy”.
Za rotacją wewnętrzną stoją zwykle dwie rzeczy naraz. Pierwsza to nadmierne przodoskręcenie szyjki kości udowej – kąt antetorsji, który w typowym rozwoju maleje dzięki chodzeniu i pracy mięśni w wyproście stawu biodrowego, a u dziecka z MPD często pozostaje duży. Shefelbine i Carter (2004) pokazali w modelu obliczeniowym, dlaczego tak się dzieje: przy nietypowych wzorcach obciążenia kąt antetorsji może się nie zmniejszać, a wręcz narastać. Druga to napięcie i skrócenie mięśni – zginaczy stawu biodrowego, przywodzicieli, mięśni kulszowo-goleniowych – oraz słaba praca mięśni odwodzących.
Konsekwencje są bardziej praktyczne, niż się wydaje. Dziecko częściej się potyka i przewraca, a chód kosztuje je więcej energii. Przy rotacji wewnętrznej połączonej z przywiedzeniem głowa kości udowej pracuje w panewce w mniej korzystnym ustawieniu, dlatego taki wzorzec chodu oceniam razem ze stanem stawów biodrowych, a nie osobno.
W terapii pracuję nad zakresem rotacji zewnętrznej, siłą mięśni odwodzących i prostowników stawu biodrowego oraz nad kontrolą ustawienia kończyny w trakcie chodu. Przy dużym i utrwalonym przodoskręceniu szyjki kości udowej zakres możliwej zmiany warto omówić także z ortopedą.
Chód kuczny (crouch)
Wzorzec, który wygląda najmniej dramatycznie, a niesie największe ryzyko na przyszłość.
W chodzie kucznym dziecko porusza się w stałym zgięciu w stawach kolanowych i biodrowych. Przyczyn jest kilka i rzadko występują pojedynczo: osłabienie mięśni prostujących, skrócenie zginaczy, nadmierne zgięcie grzbietowe w stawie skokowym, a czasem także zbyt agresywne wydłużenie ścięgna Achillesa w przeszłości.
O’Sullivan, Horgan, O’Brien i French (2018) zebrali dostępne badania nad naturalnym przebiegiem chodu kucznego. Wniosek jest jednoznaczny co do kierunku: zgięcie kolana narasta z czasem, a szybciej u dzieci, u których wyjściowo przekraczało 20 stopni. Nieleczony chód kuczny wiąże się z bólem kolan i odcinka lędźwiowego, z deformacjami kostnymi, a w skrajnych przypadkach z utratą samodzielnego chodu. Do liczb warto podchodzić spokojnie – przegląd objął tylko pięć prac, w większości retrospektywnych – ale kierunek powtarza się we wszystkich.
Jest w tej pracy jeszcze jedna obserwacja, mniej oczywista: skrócenie mięśni kulszowo-goleniowych wydaje się raczej skutkiem chodu kucznego niż jego przyczyną. To zmienia kolejność myślenia – zamiast rozciągać w nieskończoność, warto najpierw zapytać, dlaczego dziecko w ogóle nie jest w stanie wyprostować kolana w fazie podparcia.
Pięta, która nie dotyka podłoża
Prawidłowy kontakt pięty z podłożem na początku fazy podparcia to punkt wyjścia do wszystkiego, co dzieje się dalej w cyklu chodu: do obciążenia kończyny, uruchomienia łańcuchów mięśniowych i przeniesienia ciężaru ciała.
Kiedy tego kontaktu nie ma, dziecko traci najwięcej właśnie na fazie podparcia – jest krótsza, mniej stabilna i dostarcza mniej informacji czuciowych. Jednym z prostszych narzędzi, których używam do wymuszenia kontaktu pięty, są płetwy; opisałam ten mechanizm w osobnym artykule o chodzie w płetwach.
Dysocjacja kończyn dolnych
Chód wymaga, żeby kończyny pracowały niezależnie od siebie: jedna podpiera, druga się przenosi, a miednica i tułów utrzymują to w równowadze.
U części dzieci z MPD ta niezależność jest zaburzona – ruch jednej kończyny pociąga za sobą drugą, zamiast się z nią rozdzielać. Praca nad dysocjacją to praca nad rozdzieleniem tych wzorców: nad przeniesieniem ciężaru ciała na jedną kończynę, utrzymaniem go tam wystarczająco długo i wykonaniem ruchu drugą kończyną bez utraty stabilności.
To akurat obszar, w którym opieram się bardziej na obserwacji klinicznej i analizie jakości ruchu niż na twardych danych liczbowych – warto to powiedzieć uczciwie, bo pojęcie dysocjacji jest lepiej opisane w praktyce terapeutycznej niż w badaniach z randomizacją.
Dziecko, które jeszcze nie chodzi
Tu terapia chodu zaczyna się od czegoś innego: od nauczenia samej czynności.
Novak i współautorzy (2020), w dużym przeglądzie interwencji stosowanych w MPD, zaliczyli do najlepiej udokumentowanych te oparte na powtarzaniu realnych zadań, z aktywnym udziałem dziecka i odpowiednio wysoką intensywnością – w tym trening na bieżni, również z częściowym odciążeniem ciężaru ciała, oraz trening siłowy kończyn dolnych. To znacząca zmiana w stosunku do podejścia, w którym dziecko jest prowadzone biernie.
Dla dzieci, które potrzebują wsparcia zewnętrznego, jest jeszcze kwestia sprzętu. Tao i współautorzy (2020) zebrali badania porównujące balkoniki przednie i tylne u dzieci z MPD: przy balkoniku tylnym dzieci chodzą w mniejszym pochyleniu tułowia, z niższym kosztem tlenowym i mniejszym obciążeniem kończyn górnych. Same parametry czasowo-przestrzenne chodu były w obu wariantach zbliżone – różnica dotyczy więc przede wszystkim postawy i ekonomii chodu. U dzieci sprawniejszych ten sam cel realizują kule łokciowe lub trójnogi, które dają mniejsze podparcie, ale zostawiają więcej pracy samemu dziecku.
Ortezy – kończyn dolnych i tułowia
Ortezy stopowo-goleniowe (AFO) są najczęstszym uzupełnieniem terapii chodu i mają całkiem konkretne działanie.
Ricardo i współautorzy (2021) zebrali dziesięć badań obejmujących 285 dzieci z obustronnym MPD: w ortezach dzieci chodziły szybciej, miały dłuższy krok i lepsze ustawienie stopy w momencie kontaktu z podłożem niż boso. Warto jednak zachować proporcje – Novak i współautorzy (2020) klasyfikują ortezy AFO jako interwencję obiecującą, ale wymagającą dalszych badań, a nie jako rozwiązanie o mocnych dowodach. Dobór typu ortezy (sztywna, przegubowa, dynamiczna, reakcyjna) zależy od konkretnego wzorca chodu – i to jest moment, w którym klasyfikacja wzorców z początku tego artykułu przestaje być teorią.
Osobnym tematem są ortezy tułowia. Kontrola tułowia jest warunkiem stabilnego chodu, a u dzieci ze słabą kontrolą proksymalną orteza tułowia bywa tym, co porządkuje ustawienie miednicy i klatki piersiowej na tyle, by kończyny mogły pracować efektywniej. Pisałam o nich osobno w artykule o ortezach tułowia.
Elektroterapia w terapii chodu
Elektrostymulacja funkcjonalna, przykładana najczęściej na mięśnie odpowiedzialne za zgięcie grzbietowe stopy, ma działać w konkretnym momencie cyklu chodu – w fazie przenoszenia, kiedy stopa powinna się unieść.
Moll i współautorzy (2017) przeanalizowali dostępne badania i wynik jest niejednoznaczny w sposób, który warto znać. Po stronie plusów: większy czynny zakres zgięcia grzbietowego, większa siła, lepsza selektywna kontrola ruchu, lepsza równowaga i parametry kinematyczne chodu, a także pewne doniesienia o mniejszej liczbie potknięć i zahaczania palcami. Po stronie minusów: prędkość chodu w tych badaniach się zmniejszyła, a część dzieci zgłaszała podrażnienie skóry i problemy z tolerancją. Autorzy podsumowują, że elektrostymulacja może być rozważana raczej jako alternatywa dla ortezy niż jako uniwersalny dodatek.
Innym wariantem pracy prądem jest stymulacja na poziomie rdzenia kręgowego, o której pisałam osobno w artykule o NISE-STIM.
Co z tego wynika
Terapia chodu nie jest zestawem ćwiczeń, tylko decyzją podejmowaną po ocenie: jakie jest rozpoznanie, który element cyklu chodu jest zaburzony, co da się zmienić fizjoterapią, a co wymaga ortezy, konsultacji ortopedycznej albo po prostu obserwacji w czasie.
Żadne z przywołanych badań nie daje podstaw do obiecywania konkretnego efektu. Dają natomiast dość, żeby wiedzieć, od czego zacząć – i czego nie robić tylko dlatego, że „tak się zwykle robi”.
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji fizjoterapeutycznej. Dobór metod, sprzętu i parametrów terapeutycznych jest każdorazowo indywidualny i odbywa się na podstawie pełnej oceny klinicznej dziecka.
Autorka: Aleksandra Bernat, fizjoterapeuta neurologiczny hemiLAB – Akademia Wielkich Kroków | Warszawa, Al. Niepodległości 208a/18
Bibliografia
- Rodda J, Graham HK. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. European Journal of Neurology. 2001;8(Suppl 5):98-108.
- Engström P, Tedroff K. Idiopathic Toe-Walking: Prevalence and Natural History from Birth to Ten Years of Age. Journal of Bone and Joint Surgery (Am). 2018;100(8):640-647.
- Schlough K, Andre K, Owen M, Adelstein L, Hartford MC, Javier B, Kern R. Differentiating Between Idiopathic Toe Walking and Cerebral Palsy: A Systematic Review. Pediatric Physical Therapy. 2020;32(1):2-10.
- Gelfer Y, McNee AE, Harris JD, et al. The management of idiopathic toe walking: a British consensus informing best practice and consistent care. Bone & Joint Journal. 2024;106-B(10):1190-1196.
- Shefelbine SJ, Carter DR. Mechanobiological predictions of femoral anteversion in cerebral palsy. Annals of Biomedical Engineering. 2004;32(2):297-305.
- O’Sullivan R, Horgan F, O’Brien T, French H. The natural history of crouch gait in bilateral cerebral palsy: A systematic review. Research in Developmental Disabilities. 2018;80:84-92.
- Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2020;20:3.
- Tao J, Feng Y, Xiao B, Zhang B. Posterior versus anterior walkers for children with cerebral palsy – biomechanical analysis and energy consumption: a systematic review. Journal of Developmental and Physical Disabilities. 2020;32(6):877-892.
- Ricardo D, Raposo MR, Cruz EB, Oliveira R, Carnide F, Veloso AP, João F. Effects of Ankle Foot Orthoses on the Gait Patterns in Children with Spastic Bilateral Cerebral Palsy: A Scoping Review. Children. 2021;8(10):903.
- Moll I, Vles JSH, Soudant DLHM, Witlox AMA, Staal HM, Speth LAWM, Janssen-Potten YJM, Coenen M, Koudijs SM, Vermeulen RJ. Functional electrical stimulation of the ankle dorsiflexors during walking in spastic cerebral palsy: a systematic review. Developmental Medicine & Child Neurology. 2017;59(12):1230-1236.