Dziecko zaczyna chodzić i nagle widać, że jedna strona pracuje inaczej niż druga. Albo od miesięcy sięga po zabawki tylko jedną ręką, a rodzina kwituje to zdaniem: „będzie leworęczny”. Część takich obserwacji rzeczywiście nic nie znaczy. Część jest pierwszym sygnałem, który warto sprawdzić – i da się je od siebie odróżnić.
„Będzie leworęczny” – sygnał przeoczany najczęściej
To jeden z tych objawów, które rodzicom wydają się urocze, a nie niepokojące.
Tymczasem wyraźna preferencja jednej ręki przed ukończeniem 18 miesięcy nie jest wariantem normy. Zwracają na to uwagę materiały kliniczne CanChild przygotowane przez Griffith, Yundt, Fehlings i Rosenbauma (2013): dominacja ręki w typowym rozwoju ustala się znacznie później. Wczesna, silna preferencja oznacza najczęściej, że druga ręka jest używana rzadziej, bo z jakiegoś powodu jest trudniejsza w użyciu.
Sygnał jest tym wyraźniejszy, gdy towarzyszą mu inne rzeczy: zaciskanie drugiej dłoni w piąstkę, mniej spontanicznych ruchów po jednej stronie, różnica w tym, jak dziecko podpiera się na rękach albo jak wstaje z podłogi. U dzieci z hemiplegią to bywa pierwszy objaw, który w ogóle zwraca uwagę rodziny – i często pojawia się wcześniej niż jakiekolwiek podejrzenia ze strony chodu.
Chód pokazuje to, co wcześniej dało się przeoczyć
Drugi moment, w którym asymetria staje się widoczna, to początek samodzielnego chodzenia.
Dziecko stawia krótszy krok jedną nogą. Chodzi na palcach po jednej stronie. Obciąża jedną kończynę wyraźnie mniej niż drugą, a przy bieganiu różnica się pogłębia. To nie są odrębne objawy – to najczęściej ten sam problem, który wcześniej widać było w rękach, tylko teraz ujawniony przez trudniejsze zadanie.
Warto wiedzieć, że asymetria obciążania ma też konsekwencje dla samego wzrostu kości. Riad, Finnbogason i współautorzy (2010) w badaniu obrazowym metodą rezonansu magnetycznego wykazali, że u dzieci ze spastyczną hemiplegią kończyna dolna po stronie zajętej bywa krótsza niż nieporażona. Kończyna obciążana mniej dostaje mniej bodźców wzrostowych. O tym, jak wygląda praca nad takim wzorcem chodu, pisałam osobno w artykule o terapii chodu.
Przyzwyczajenie czy neurologia?
Różnica nie polega na tym, że dziecko woli jedną stronę. Polega na tym, jak druga strona się rusza.
W zwykłej preferencji dziecko używa obu rąk podobnie sprawnie, po prostu jedną częściej. Gdy ręka „ulubiona” jest zajęta, sięga tą drugą bez kłopotu. W asymetrii o podłożu neurologicznym różnica dotyczy jakości: ruch po jednej stronie jest uboższy, mniej różnorodny, wykonywany w sztywniejszym wzorcu, a próba użycia tej ręki wymaga od dziecka wyraźnie więcej wysiłku.
Tę różnicę da się zmierzyć, a nie tylko ocenić wrażeniem. Hay i współautorzy (2018) przebadali 148 dzieci w wieku od 2 do 24 miesięcy, używając standardowego badania neurologicznego, które osobno punktuje różnice między prawą a lewą stroną ciała.
Wynik był jednoznaczny. U dzieci rozwijających się typowo ta różnica wynosiła zero. U dzieci, u których rozpoznano hemiplegię, była wyraźna. Zestawienie obu elementów badania pozwoliło prawidłowo rozpoznać ponad dziewięcioro na dziesięcioro dzieci z hemiplegią.
„Przecież potrafi, tylko nie chce”
To zdanie słyszę od rodziców regularnie i zwykle jest trafne w obserwacji, a mylne we wniosku.
Zjawisko to ma swoją nazwę: developmental disregard. Chodzi o różnicę między tym, co ręka potrafi zrobić podczas badania, a tym, ile faktycznie robi w ciągu dnia.
Zielinski i współautorzy (2014) zbadali, skąd bierze się ta różnica. Mierzyli aktywność mózgu dzieci z jednostronnym MPD w trakcie zadań wykonywanych jedną i dwiema rękami. Okazało się, że przygotowanie ruchu kończyną zajętą wymagało od dziecka wyraźnie więcej wysiłku umysłowego. Ręka nie była więc tylko słabsza – jej użycie po prostu bardziej męczyło głowę.
Badanie objęło czternaścioro dzieci, więc to obserwacja z małej grupy. Ale tłumaczy coś, co w gabinecie widać stale.
Dziecko nie rezygnuje z ręki dlatego, że nie chce. Rezygnuje, bo użycie tej ręki kosztuje więcej niż obejście problemu drugą.
Co z tym robi terapia
To dobra wiadomość w tym tekście: właśnie w tym obszarze dowody są najmocniejsze z całej rehabilitacji dziecięcej.
Novak i współautorzy (2020), porządkując dostępne badania nad interwencjami w MPD, zaliczyli do najlepiej udokumentowanych zarówno terapię wymuszoną koniecznością, jak i trening oburęczny. Wspólny mianownik wszystkich skutecznych metod z tej grupy jest ten sam: ćwiczenie konkretnych, realnych czynności, odpowiednio duża intensywność i aktywny udział dziecka – a nie bierne prowadzenie ruchu przez terapeutę.
W praktyce te dwa podejścia nie konkurują ze sobą, tylko odpowiadają na różne pytania. Terapia wymuszona koniecznością odpowiada na pytanie, jak w ogóle skłonić układ nerwowy do sięgnięcia po kończynę zajętą. Trening oburęczny – jak potem wpleść ją w czynności, które naprawdę wymagają dwóch rąk. Więcej o samej metodzie pisałam w artykule o mCIMT, a o pracy nad funkcją dłoni w artykule o terapii ręki.
Kiedy nie warto czekać
Jeśli dziecko przed 18. miesiącem życia wyraźnie i konsekwentnie używa jednej ręki, zaciska drugą w piąstkę albo pomija ją w zabawie wymagającej obu rąk – to jest powód do konsultacji, niezależnie od tego, jak dobrze rozwija się poza tym.
Jeśli do tego dochodzi asymetria w chodzie, chodzenie na palcach po jednej stronie albo podwyższone napięcie mięśniowe w kończynach po tej samej stronie – warto, żeby dziecko zobaczył także neurolog dziecięcy.
Odpowiedź „poczekajmy, może z tego wyrośnie” jest uzasadniona przy wielu rzeczach w rozwoju dziecka. Przy utrwalonej asymetrii użycia rąk akurat nie, bo im dłużej dziecko radzi sobie jedną ręką, tym mocniej utrwala się schemat, w którym druga nie jest potrzebna.
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji fizjoterapeutycznej ani lekarskiej. Ocena asymetrii odbywa się każdorazowo indywidualnie, na podstawie pełnego badania dziecka.
Autorka: Aleksandra Bernat, fizjoterapeuta neurologiczny hemiLAB – Akademia Wielkich Kroków | Warszawa, Al. Niepodległości 208a/18
Bibliografia
- Griffith L, Yundt B, Fehlings D, Rosenbaum P. How to recognize and refer children with hemiplegic (unilateral) cerebral palsy. CanChild Centre for Childhood Disability Research, McMaster University; 2013.
- Hay K, Nelin M, Carey H, Chorna O, Moore-Clingenpeel M, Maitre N. Hammersmith Infant Neurological Examination Asymmetry Score Distinguishes Hemiplegic Cerebral Palsy From Typical Development. Pediatric Neurology. 2018;87:70-74.
- Zielinski IM, Jongsma MLA, Baas CM, Aarts PBM, Steenbergen B. Unravelling developmental disregard in children with unilateral cerebral palsy by measuring event-related potentials during a simple and complex task. BMC Neurology. 2014;14:6.
- Novak I, Morgan C, Fahey M, et al. State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Current Neurology and Neuroscience Reports. 2020;20:3.
- Riad J, Finnbogason T, et al. Leg length discrepancy in spastic hemiplegic cerebral palsy: a magnetic resonance imaging study. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2010 [dane bibliograficzne – tom i strony do zweryfikowania].